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阳江市恒裕工贸有限公司“10·9”一般事故调查报告

日期:2017-11-16 来源:阳东区安全生产监督管理局阅读次数: 字体:[] [] []背景颜色:

2017年10月9日13时40分,阳江市恒裕工贸有限公司发生一起一般生产安全事故,经阳东区江华医院抢救无效后,造成一人死亡,直接经济损失为人民币陆拾肆万陆仟捌佰捌拾捌元(¥646888元)(以下简称“10·9”一般事故)。

事故发生后,阳江市阳东区委、区政府和东城镇委、镇政府以及相关职能部门领导高度重视,区委常委、常务副区长杨志仁带领区安监局、区公安分局有关负责人迅速相继赶赴事故现场,指导协调事故救援及善后处理工作,主持召开事故现场会,要求东城镇政府和相关职能部门妥善做好死者善后和家属安抚工作,抓紧查明事故原因,深刻吸取事故教训,在全区迅速开展工矿商贸行业领域隐患排查治理,防止类似事故发生。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,2017年10月10日,阳江市阳东区人民政府成立了由区委常委、常务副区长杨志仁任组长,区府办、区安全监管局、区公安分局、区经信局、区司法局、区人社局、区法制局、区检察院、区总工会、阳东供电局和东城镇政府组成的“10·9”一般事故调查组,对“10·9”一般事故进行全面调查。事故调查组经过现场勘查,调查取证,综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处理、人员伤亡等情况,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)涉事单位及有关人员基本情况

阳江市恒裕工贸有限公司,该公司位于阳江市阳东区东城镇那味工业区霍金路三号,2010年1月29日注册成立,统一社会信用代码为91441723XXXXXX197D,法定代表人为钟菊香,类型为有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本为人民币叁佰万元,营业期限为长期,经营范围为生产和销售刀、剪、厨具用品、五金制品、塑料制品、硅胶制品;货物进出口、技术进出口,现有从业人员110余人。经查,该公司法定代表人钟菊香主要负责公司的财会管理工作,主要负责人黄越恒负责公司的日常事务和安全生产工作,黄越恒与钟菊香两人为夫妻关系。

(二)事故死亡人员情况

黄连锦,女,壮族,61岁,身份证号码:452626XXXXXX0403,身份证住址:广西靖西县化垌镇维新村百录屯40号。死者黄连锦为阳江市恒裕工贸有限公司水磨车间从业人员。死者黄连锦于2017年10月9日14时30分经阳江市阳东区江华医院医生救治无效死亡,遗体于2017年10月13日在阳江市阳东区殡仪馆进行火化。

(三)事故现场情况

事故发生现场位于阳江市恒裕工贸有限公司(地址:阳江市阳东区东城镇那味工业区霍金路三号)东楼1层的水磨车间,该车间为水泥钢筋结构,檐高5米,面积约1000平方米,分为四个作业区。水磨车间安装一个总闸刀开关,每三台双面磨机有一个闸刀开关控制,但没有安装漏电保护开关和地极。死者黄连锦作业工位位于水磨车间第四区第二个工位,死者黄连锦操作机械为双面磨机,具体型号为SM-300,使用1年,质保5年。该双面磨机装有闸刀开关,无装漏电保护开关。双面磨机下方有条小水沟,长20米,宽0.5米。在距离死者黄连锦作业工位约1.4米右下方有一条约1米长的破损电线与水沟接触。该电线破损处用黑色电胶布缠绕,并暴露约10厘米长红色花线。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2017年10月9日13时30分,水磨车间主管李绍丰,从业人员杨福雷、梁京胡、冯学良(死者配偶)、死者黄连锦等人正常上班,启动双面磨机开始作业。13时40分,死者黄连锦看到双面磨机下方水沟被淤泥堵塞,流水不通,导致水沟的水溢出地面,就徒手掏水沟淤泥,掏着突然倒下了小水沟上面,坐在她旁边工作的冯学良看见之后立刻把她拉上来,接触时发现死者黄连锦身上带电,就大声喊“有电!快帮我拉下开关!”,杨福雷听到后立刻拉下控制该台双面磨机闸刀开关断电,断电后,冯学良就把死者黄连锦拉上作业平台,梁京胡与冯学良就开始对死者黄连锦做急救,杨福雷就打电话给李绍丰,李绍丰听到消息后就立刻去拉下水磨车间总电闸和打120急救电话。14时30分左右,阳江市阳东区江华医院的救护车赶到事故现场,经医生现场抢救证实,黄连锦已抢救无效死亡。

(二)应急处置情况

接到事故报告后,阳江市阳东区常务副区长杨志仁立即带领区安全监管局、公安分局及东城镇政府等有关单位有关负责人相继赶赴事故现场,指导协调现场保护、勘查取证、维稳控制等事故应急处置工作,并现场成立事故处理工作领导小组,常务副区长杨志仁任组长,下设综合组和稳控组两个工作小组,立即紧张有序开展各项工作。一是由区公安、安监、检察、法制、司法等部门开展调查取证工作;二是迅速将事故情况向上级报告;三是在全区范围内开展安全生产大检查。

(三)善后处理情况

事故发生后,阳东区委、区政府和东城镇委、镇政府以及区安全监管局、公安分局等有关部门领导高度重视,耐心安抚死者家属,认真做好善后工作。死者黄连锦遗体已于当天下午运送至阳江市阳东区殡仪馆暂时存放。死者家属与阳江市恒裕工贸有限公司在阳东区有关职能部门及东城镇政府的调解下,于2017年10月10日签订了调解协议,由阳江市恒裕工贸有限公司一次性赔偿人民币陆拾肆万陆仟捌佰捌拾捌元(¥646888元)给死者家属。死者黄连锦遗体于2017年10月13日在阳江市阳东区殡仪馆进行火化。由于政府及职能有关部门处理及时妥当,目前,“10·9”一般事故并未在社会造成不良影响。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

死者黄连锦安全意识淡薄,无掌握本职工作所需的安全生产知识,无正确使用劳动防护用品,操作不当。经查,死者黄连锦在作业过程中,未经允许,未在确保自身安全的条件下,擅自徒手掏水磨车间水沟的淤泥,无佩戴绝缘手套,导致其触电倒地身亡。

(二)间接原因

1、阳江市恒裕工贸有限公司未建立健全安全生产责任制度和安全生产规章制度。经查,该公司水磨车间未建立安全生产责任制度和安全生产规章制度,未建立安全管理制度,生产经营单位主体责任不落实。

2、阳江市恒裕工贸有限公司未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。经查,该公司按规定为从业人员提供劳动防护用品,但未督促从业人员佩戴劳动防护用品,只从口头上教育员工佩戴劳动防护用品,安全生产管理不到位。

3、阳江市恒裕工贸有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训,并保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。经查,阳江市恒裕工贸有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训再上岗作业,未建立安全生产教育和培训档案,只是在口头上嘱咐从业人员注意安全,注意用电。

4、阳江市恒裕工贸有限公司未建立事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患,无如实记录公司内事故隐患排查治理情况,并向从业人员通报。经查,阳江市恒裕工贸有限公司未建立事故隐患排查治理制度,设置日常隐患排查治理台账,未能及时发现水磨车间的破损电线与水沟接触的隐患,存在漏电的危险性,日常隐患排查治理不到位,未如实向作业人员告知作业场所存在的危险因素。

5、阳江市恒裕工贸有限公司主要负责人黄越恒未建立本单位安全生产责任制,没有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。经查,黄越恒作为该公司安全生产主要负责人未建立健全阳江市恒裕工贸有限公司安全生产责任制,没有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时发现及制止黄连锦违规操作的行为。

6、阳江市恒裕工贸有限公司主要负责人黄越恒不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。经查,黄越恒作为该公司安全生产主要负责人未经安全生产培训,未取得生产经营单位安全生产教育和培训合格证书,不具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。

事故性质

 经调查认定,阳江市恒裕工贸有限公司“10·9”一般事故是一起一般生产安全事故。

四、事故的责任认定及处理建议

(一)建议免予追究责任人员

黄连锦,阳江市恒裕工贸有限公司水磨车间从业人员。经查,黄连锦在阳江市恒裕工贸有限公司作业期间无正确佩戴绝缘手套,未经允许,未在确保自身安全的条件下,擅自徒手掏水磨车间水沟淤泥导致其触电倒地,经阳江市阳东区江华医院医生抢救无效死亡,对事故的发生负有直接责任。鉴于黄连锦已在事故中死亡,建议不予追究责任。

(二)建议给予行政处罚单位和人员

1、阳江市恒裕工贸有限公司。该公司未建立健全安全生产责任制度和安全生产规章制度;未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品;未对从业人员进行安全生产教育和培训,并保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务;未建立事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患,无如实记录公司内事故隐患排查治理情况,并向从业人员通报。

阳江市恒裕工贸有限公司“未建立健全安全生产责任制度和安全生产规章制度”行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度,改善安全生产条件,推进安全生产标准化建设,提高安全生产水平,确保安全生产。”的规定。

阳江市恒裕工贸有限公司“未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品”的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定。

阳江市恒裕工贸有限公司“未对从业人员进行安全生产教育和培训”的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本单位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。”和《生产经营单位安全培训规定》第三条“生产经营单位负责本单位从业人员安全培训工作。”的规定。

阳江市恒裕工贸有限公司“未建立事故隐患排查治理制度”违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报。”的规定。

综上,阳江市恒裕工贸有限公司对事故的发生负有重要的管理责任,建议由阳江市阳东区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定,对阳江市恒裕工贸有限公司依法作出相应的行政处罚。

2.黄越恒,阳江市恒裕工贸有限公司主要负责人。黄越恒未建立本单位安全生产责任制,没有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

1黄越恒“未建立本单位安全生产责任制,没有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的行为,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”和第十八条第(一)项、第(二)项、第(三)项、第(五)项“经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;”的规定。

2黄越恒“不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”的行为,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”的规定。

综上,阳江市恒裕工贸有限公司主要负责人黄越恒对事故的发生负有重要的管理责任,建议由阳江市阳东区安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第(一)项“事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责,导致事故发生的,依照下列规定处以罚款;属于国家工作人员的,并依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:(一)发生一般事故的,处上一年年收入30%的罚款;”的规定,拟对阳江市恒裕工贸有限公司主要负责人黄越恒依法作出相应的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

(一)强化安全生产“红线”意识。阳江市阳东区各级党委、政府及有关职能部门,要深刻吸取“10·9”一般事故教训,坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线,健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“行业部门直接监管、安监部门综合监管、地方政府属地监管”的安全生产责任体系,层层落实安全生产管理责任,确保安全生产。

(二)突出抓好“打非治违”专项行动。阳江市阳东区、镇及有关职能部门要按照省、市、区的工作部署,加强监管执法,突出抓好安全生产“打非治违”专项行动,对安全生产非法违法行为要依法从重查处、真正打在痛处、治住要害。特别是对于拒不执行监管执法指令及阻挠执法的单位和个人要严惩不贷,该罚款的坚决按规定上限给予处罚,该停产整顿的要坚决停产整顿,该关闭的要坚决关闭,该取缔的要坚决取缔。通过严格执法促进企业安全生产主体责任的有效落实。

(三)强化对生产经营单位的安全监管和服务指导。阳东区、镇及有关职能部门要从该次事故中吸取经验教训,严格按照“谁发证,谁主管,谁负责”的原则,指导生产经营单位建立健全安全生产责任制,完善各项规章制度和操作规程并督促从业人员严格遵守;强化从业人员的培训教育,提高从业人员的安全意识,加大隐患排查力度。

(四)严格事故调查和对事故单位责任追究。对于在该事故中负有责任的单位,阳东区政府要督促职能部门按照“四不放过”原则,切实做好事故教训,促进企业主体责任的有效落实。

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